Лазер и «уздечки» полости рта

Меня достаточно часто спрашивают, провожу ли я коррекции уздечек в полости рта с помощью хирургического лазера. Я отвечаю отрицательно, и некоторые пациенты воспринимают этот ответ, как свидетельство моей некомпетентности и незнания современных методов оперативного лечения.

Я пришёл в клинику челюстно-лицевой хирургии в 1987 году, и одним из моих учителей был профессор В.В. Богатов, который незадолго до этого первым в Советском Союзе защитил докторскую диссертацию по применению СО-2 лазера при операциях на тканях лица и полости рта. Информация о применении лазера в хирургии, его достоинствах и недостатках получена мною из первых рук. В моей практике в Детском отделении челюстно-лицевой хирургии Областной клинической больницы г. Владимир мы были первыми, кто стал использовать лазер в повседневной практике.

Когда пациенты говорят о лазерной хирургии, они чаще всего разделяют три заблуждения:

1. Лазер не требует обезболивания.
2. Лазерные раны можно не ушивать.
3. Лазерные раны быстрее и лучше заживают.

Поговорим об этом по порядку. Лазерный луч – это высокоэнергетический поток света, который испаряет и рассекает мягкие ткани. Говоря просто, ткани обжигаются. Любой ожог вызывает боль, так и операция с использованием лазера требует полноценного обезболивания.

Ушивание ран проводят с целью уменьшения раневой поверхности и лучшего и быстрейшего заживления. Даже если при отслойке лоскутов использовали лазер, рану следует зашить. Можно не зашивать лазерные раны после удаления небольших опухолей или опухолевидных образований, но любая пластика уздечки требует перераспределения и фиксации тканей, то есть – ушивания.

И последняя иллюзия – про лучшее заживление. Лучше всего заживают чистые резаные раны, при которых не прижигаются края. При правильной обработке такие раны заживают быстрее и с наилучшим формированием рубца. Как мы уже уточнили, край лазерной раны всегда покрыт коагуляционной плёнкой, что не ускоряет заживления просто по физиологическим причинам.

За мою многолетнюю хирургическую практику я прооперировал многие сотни пациентов с разными проблемами в челюстно-лицевой области. В некоторых случаях я использовал хирургический лазер, но там, где действительно были нужны его преимущества. Мой опыт использования лазера в хирургии уздечек таковых не выявил. Преимущество, в данных случаях, — за острым скальпелем.

Стоматология «МАГДЕНТ», Останин А.В. Челюстно-лицевой хирург, врач высшей категории, кандидат медицинских наук

Довольно часто люди приходят к стоматологам за голливудской улыбкой, а потом, после консультации, удивляются ценам и тому, что все гораздо серьезнее, чем они предполагали. Это, скорее, проблема стоматологического просвещения. Многие считают, что для «Голливуда» достаточно просто «отбелить зубы».

На самом деле, должен быть проведен целый комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на санацию и улучшение состояния гигиены полости рта. В это входит: профессиональная чистка зубов, снятие над- и поддесневых зубных отложений, лечение заболеваний пародонта, эстетическая реставрация всех групп зубов, иногда – консультация и последующее лечение у ортодонта и хирурга-стоматолога.

Навязчивое желание ослепительной улыбки часто губительно для зубов: большая часть отбеливающих препаратов содержит в себе агрессивный действующий компонент – иначе бы отбеливание не удалось. Обычно достаточно остановиться на санации полости рта, профессиональной гигиене и чистке с помощью air-flow.

Разумные доводы часто идут вразрез с желаниями и мечтами пациентов. Многие готовы на то, что обычно предлагается людям, у которых флюороз, недоразвитость зубов, пятна на эмали, межзубные промежутки, сколы и т.д. Речь идет об эстетической реставрации фронтальной группы зубов с помощью виниров и люминиров – обычно на тон или два светлее природного цвета. Для этого необходимо сточить зуб, чтобы частично или полностью снять защитный эмалевый слой, и «наклеить» вместо него керамический микропротез.

Один винир обходится примерно в 15 – 20 тысяч рублей, а люминир еще дороже – 35 тысяч рублей. При возникновении скола или отслаивания пластины невозможен ремонт или коррекция – требуется полная замена. Некорректная установка может привести к разрушению эмали, отложению налета и развитию кариеса. Сам микропротез может врезаться в десну и вызвать хроническую травму. Однако это никого не останавливает.

Иногда мы стараемся отговорить своих пациентов, не имеющих патологий эмали, от отбеливания, потому что «Отбелить зубы – то же самое, что отбелить волосы. Вот только последние отрастут заново, а с зубами так не получится».

        Сначала был зуб. Живой, здоровый и полностью сформировавшийся. Если живой и здоровый зуб таковым не блюсти, то он скоро становится больным и мертвым. На зубе появляются разные дефекты. Это может быть кариес, а могут быть и разные болезни зубов некариозного происхождения. Их много и о них позже.

         Начнем с кариеса. Появляется он не сразу. Сначала возникает, так называемая, стадия мелового пятна. На этой, предупредительной в некотором смысле, стадии все еще можно вернуть. Если взяться за дело вовремя, то путем проведения реминерализирующей терапии, кариес вполне реально остановить. Что такое реминерализирующая терапия? Для того, чтобы возник кариес, нужно нарушить целостность кристаллической решетки эмали зуба - гидроксиапатита кальция. Этой штуки начинает не хватать для запечатывания эмалевых призм, тогда и образуется меловое пятно, которое может перерасти в кариес. Теперь эмалевые призмы непонятны? Эмаль зуба из них и состоит. А если провести эту самую реминерализирующую терапию, то решетка опять восстановится и кариеса не будет. Реминерализируют не меньше, чем за 10-15 посещений чуть ли не каждый день. Делают разные примочки растворами, содержащими кальций, фтор, фосфор и т.д., а потом еще всячески покрывают разными фтор-лаками, чтобы до дому хватило. Лучше два-три часа потом ничего не есть, чтобы не съесть весь фтор и кальций, которым густо измазаны зубы. После отечественного фтор-лака еще пару дней зубы остаются желтыми до жути, но зато и полезно все это необыкновенно. Импортные фтор-лаки – бесцветные. Кроме того, в упаковке есть специальные маленькие тампончики для аппликаций. Но они (импортные лаки) гораздо быстрее слезают с зуба, так что наш желтый не хуже.

        Если пациент с доктором дружно не заметили мелового пятна, то в дальнейшем на его месте появится маленькая дырочка. Это и есть поверхностный кариес. Несложно догадаться, что поверхностным он бывает не очень долго, после чего бодро переходит в средний, а затем и в глубокий кариес. Зуб при поверхностном кариесе болит от сладкого, кислого, соленого и иногда от механических раздражителей (если ткнуть вилкой или грызть орех, например). Причем боли весьма кратковременные и сразу проходят, если выплюнуть раздражитель или проглотить, короче говоря, если не раздражать! При среднем кариесе зуб может совсем не болеть, а могут, наоборот, добавиться еще и температурные раздражители, когда зуб болит от холодного или горячего. При глубоком же кариесе зуб вообще болит от всего подряд.

        Эти подробности важны только для профессионалов, а для любителей стоматологии важно только то, что кариес остается кариесом во всех трех формах до тех пор, пока не затронута пульпа зуба. Пульпа — это нерв с сосудами, который есть в каждом зубе. Так вот, лучше бы вам ее не трогать, так как при этом кариес уже становится пульпитом! Если при кариесе боли от разных раздражителей сразу проходят, то при пульпите Вы можете пробегать по стенкам квартиры всю ночь, борясь с гиподинамией, но так и не получив никакого удовольствия от повышенной физической нагрузки. Кроме того, пульпит чаще всего лечат самым радикальным образом, а именно — удалением нерва из зуба. Частенько, маленькое входное отверстие в зубе может вести в огромную полость, где уже половина зуба просто отсутствует изнутри. Бывает, что и отличить глубокий кариес от пульпита крайне затруднительно. У стоматологов-терапевтов есть даже прибор, с помощью которого доктор пускает электрический ток через зуб. Если пациенту больно, когда через него пропускают каких-то 2-6 мкА, значит, пульпита еще нет. Если же пациент сидит до 10–15 мкА, начинает вяло подскакивать только при токе за 20 мкА, а более или менее активно стучит ногами уже ближе к 40 мкА, то доктор диагностирует -  пульпит! К счастью, такие «милые гуманные» приборчики — редкость. Сегодня для диагностики есть радиовизиографы и другие дентальные диагностические рентгеновские аппараты. В любом случае, лучше до пульпитов дело не доводить. Залечить кариес куда проще и финансово выгоднее, чем пульпит, причем финансы здесь играют далеко не главную роль.

          Но есть вещи пострашнее пульпита. Представьте себе пульпу зуба, которая, проболев некоторое время, взяла да и умерла! А умерев, так и осталась гнить в своем корневом канале, а человек так и ходит с трупом нерва в зубе. Так появляются периодонтиты.

         Периодонтиты проявляются очень разнообразно. Острые периодонтиты могут привести к болям и распуханиям лица. Такие периодонтиты легко переходят в периоститы (воспаление костной лунки зуба) и остеомиелиты (гнойно-некротический распад кости и окружающих ее тканей вокруг больного зуба). Дотронуться до зуба больно даже языком, рот не открывается и не закрывается, даже слюна изо рта течет иногда. Вот такое жалкое зрелище! Очень часто единственным действенным средством являются удаление зуба или (в лучшем случае!) разрез для выпускания гнойного содержимого с последующим долгим и нудным лечением, которое еще и весьма мало гарантированно.

          Самое опасное в хронических периодонтитах — это предательское затишье послепульпитных болей. Иногда человека загнать в стоматологический кабинет может только огромная сила воли или такая же огромная зубная боль. Причем огромная зубная боль встречается куда как чаще! И вот ходит такой волевой товарищ, радостный, что ничего-то у него не болит, и носит в зубе разную гадость, а она там разлагается и гробит потихоньку все вокруг. А потом начинаются возмущенные возгласы, что удаляют почти здоровый зуб, который уже сто лет как не болел ни разу. А весь фокус в том, что когда есть большая дырка в зубе, через которую гной и прочие продукты воспаления свободно утекают в рот, то распухать особенно и не от чего, но на верхушке корня медленно и верно формируется сначала гранулема, потом кистогранулема, а потом и киста. В общем, они отличаются друг от друга размером и, соответственно, вероятностью благополучного лечения. Маленькая гранулема имеет размер в диаметре до 0.5 см., кистогранулема 0.5–0.8 см., а киста более 0.8 см. Все они представляют собой маленькие мешочки, состоящие из оболочки с гнойным содержимым или просто наполненные опалесцирующей желтоватой жидкостью. Их можно удалить хирургическим методом ( называется операция резекции верхушки корня), причем, если останется хотя бы часть оболочки кисты, то из нее потом заново может вырасти еще одна такая же. В любой мало-мальски приличной стоматологии легко прооперируют верхние 10 передних зубов (от 5 левого до 5 правого) и нижние 6 (от 3 левого до 3 правого). Дальше на нижней челюсти очень близко располагается нижнечелюстной канал, где проходят сосуды и нервы, поэтому редко кто рискует оперировать в непосредственной близости из-за возможности повредить этот канал. На верхней же челюсти близко расположены гайморовы пазухи, в случае повреждения которых возможны серьезные осложнения и дополнительная операция по ушиванию дефекта. Кроме того, часто киста так разрастается, что захватывает больше половины корня и оперировать уже нет никакого смысла, потому что оставшаяся часть корня уже не сможет удержать зуб. Он просто расшатается сразу и выпадет. А иногда киста может захватить и соседние зубы.

             А теперь вернемся к обещанным заболеваниям зубов некариозного происхождения. Они встречаются довольно часто и их великое множество.  В период развития зуба может развиться гипоплазия зуба и флюороз. Гипоплазия — это недоразвитие или порок развития твердых тканей зуба. Выглядит это безобразие чаще всего как пятна, углубления и борозды, опоясывающие зуб или располагающиеся на определенном уровне. Чаще поражается сразу группа зубов, реже отдельные зубы.

           Флюороз — это та же гипоплазия, но вызванная повышенным содержанием фтора в данной местности, особенно в питьевой воде. В норме фтора должно быть 1.5 мг\л. При флюорозе повреждения бывают самые разнообразные: от небольших белесых точек-штрихов до коричневых пятен и целых участков зубов, вообще лишенных эмали. Отличить гипоплазию и флюороз от кариеса можно по гладкой поверхности повреждений. Есть даже тест на прокрашивание дефектов специальным красителем — метиленовым синим. Кариозное пятно этим красителем окрашивается, а гипоплазия нет. Если дефект не прокрасился, то можно это место даже не лечить, а если прокрасился, то лечить придется автоматически, не ходить же с синими зубами! Эти повреждения закладываются еще при развитии зуба, до его прорезывания. После прорезывания с зубами приключаются такие беды, как стираемость зубов, эрозия, клиновидный дефект, кислотный некроз твердых тканей и т.д.

            Стираемость зубов бывает физиологическая и патологическая. Физиологическая — вещь вполне естественная, происходит у всех людей в течение жизни от постоянного жевания. Ну, есть-то нужно! Физиологическая стираемость мало заметна и не причиняет никаких неудобств. А вот патологическая стираемость приводит к такому износу зубов, что они могут стереться под самый корень и быть высотой с уровень десны. Вещь крайне неприятная и вредная. Тут уж лечить придется обязательно, и чаще всего постановкой всяческих протезов и коронок.

          Эрозия и клиновидный дефект возникают на пришеечной области зуба. Отличаются тем, что эрозия бывает разной формы, а клиновидный дефект похож на вырубленный дровосеком кусок дерева. Эрозия частенько болит, а клиновидный дефект почти никогда не болит. При легких формах лечатся той же реминерализирующей терапией, а когда уж очень большие повреждения получились, то приходится пломбировать и всячески закрывать эти дефекты. Еще очень важно правильно питаться (не есть много кислых фруктов, типа лимонов и не пить кислых соков, а если уж никак без этого не обойтись, то сразу полоскать разными зубными эликсирами и полосканиями), чистить зубы мягкими зубными щетками и правильными реминерализирующими пастами, содержащими много фтора и кальция.

           Кислотный некроз — это вся стираемость, эрозия и клиновидный дефект, вместе взятые по силе повреждений, да еще и вызванные воздействием вредных факторов окружающей среды или производства. На некоторых заводах, связанных с химическим производством, даже ставятся чаны со щелочными растворами, и всем работникам рекомендуется несколько раз в час полоскать рот и зубы, чтобы хоть как-то их защитить. Кислотный некроз никакой реминерализирующей терапией залечить невозможно, потому как лечить по сути нечего. Все, что еще можно, нужно упрятывать под коронки.

Прочитав все вышеописанное, можно просто примерно представлять, о чем доктор с вами беседует, но не более того. Не бросайтесь ставить диагнозов направо и налево, и не тренируйтесь на себе и родственниках в познаниях стоматологии. Последствия могут быть неприятными.

Все современные люди понимают, что здоровье полости рта – это показатель здоровья личности. Красивая приятная улыбка – универсальный ключ к общению. Необходимость заботы о хорошем состоянии полости рта ни у кого не вызывает сомнений. Регулярная чистка зубов, использование противовоспалительных ополаскивателей и освежителей полости рта, посещение стоматолога – основные слагаемые сохранности зубов.